Jak uzyskać zwrot kosztów leczenia za granicą?

Jak uzyskać zwrot kosztów leczenia za granicą? Kierowca uległ wypadkowi lub zachorował za granicą. Jak w takim wypadku uzyskać zwrot kosztów leczenia za granicą?

Oddelegowując pracownika do pracy poza granicami kraju, pracodawca powinien brać pod uwagę związane z tym ryzyko, między innymi wystąpienia różnych zdarzeń losowych. Pracownikowi za granicą może zdarzyć się nieszczęśliwy wypadek, może brać udział w kolizji drogowej lub po prostu podupaść na zdrowiu i wymagać opieki lekarskiej. Jak wygaląda wówczas sytuacja przy ponoszeniu kosztów hospitalizacji oraz leczenia pracownika na terenie innego kraju członkowskiego?

Odpowiedzi na to pytanie należy szukać w rozdziale 2a: „Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju” ustawy Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych(Dz.U.2015.581 z dnia 2015.04.29) oraz w informacjach podawanych przez NFZ.

W przypadku kiedy ubezpieczony poniósł koszty leczenia w jednym z krajów UE/EFTA może starać się o ich zwrot, niezależnie od tego, czy podczas pobytu za granicą posiadał przy sobie kartę EKUZ (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego).

Czym jest karta EKUZ?

Jest to dokument uprawniający do korzystania ze świadczeń zdrowotnych podczas pobytu w innych państwach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) i Szwajcarii.

Karta EKUZ nie zapewnia automatycznie bezpłatnej opieki medycznej, a tylko uprawnia do odzyskania niektórych z poniesionych kosztów leczenia. NFZ zwraca tylko te koszty leczenia, które podlegają refundacji podczas leczenia na terenie kraju. Po powrocie do kraju należy zgłosić się o zwrot kosztów – do właściwego wojewódzkiego oddziału NFZ wraz z rachunkami wystawionymi za leczenie pracownika za granicą oraz fakturami, receptami, innymi dokumentami wystawionymi w ślad za udzielonymi ubezpieczonemu świadczeniami rzeczowymi oraz potwierdzeniami zapłaty kwot wyszczególnionych na rachunkach i odpowiednio wypełnionym formularzem (druk do pobrania dostępny pod linkiem:
http://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/dla_pacjenta/zalatw_sprawe_krok_po_kroku/ekuz/nowe_po_tekst_jedn._581/ekuz_delegowanie_do_pracy.pdf ).

Niektóre świadczenia nie są objęte refundacją poprzez kartę EKUZ, jak np. wyjazd za granicę w celu urodzenia tam dziecka. Karta EKUZ nie zastępuje też ubezpieczenia turystycznego, jednak może czasem obniżyć jego koszt, ponieważ część świadczeń oferowanych przez ubezpieczyciela może zawierać się w ofercie karty EKUZ. Funkcję EKUZ może również pełnić karta ubezpieczenia zdrowotnego.

EKUZ została wprowadzona 1 czerwca 2004 r. w niektórych państwach Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) i Szwajcarii. W pozostałych państwach, w tym Polsce, EKUZ wydawana jest z datą ważności od 01.01.2006 r.

Karta zastąpiła poniższe formularze:

• E110 – dla kierowców międzynarodowych

• E111 – dla turystów

• E119 – dla bezrobotnych / poszukujących pracy

• E128 – dla studentów i pracowników z innych państw członkowskich

Należy pamiętać o tym, że w większości krajów ubezpieczeni pokrywają część kosztów leczenia z własnych środków i wówczas są to opłaty, które nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Czy pracodawca może złożyć wniosek o wydanie karty EKUZ dla pracowników delegowanych do pracy za granicą?

Pracodawca może wystąpić z wnioskiem o wydanie kart EKUZ dla pracowników, których deleguje do pracy w innym państwie członkowskim UE/EFTA. W tym celu pracownicy powinni sporządzić stosowne upoważnienia dla pracodawcy do złożenia w ich imieniu wniosku oraz odbioru karty.

Pracodawca nie musi przedkładać wniosków o wydanie karty EKUZ dla każdego z pracowników osobno. Do właściwego wydania kart wystarczające będzie złożenie zbiorczej listy pracowników delegowanych, na której wskazane będą następujące dane pracowników:

• imię, nazwisko pracownika,

• PESEL,

• adres zamieszkania,

• państwo delegowania,

• okres delegowania.

Do takiego wykazu pracowników pracodawca obowiązany jest dołączyć upoważnienia do złożenia wniosku i odbioru karty, podpisane przez pracowników oraz dokument A1.

Czym jest dokument A1?

Zgodnie z brzmieniem art. 19 ust. 2 rozporządzenia 987/2009, na wniosek zainteresowanego lub pracodawcy, właściwa instytucja państwa członkowskiego, poświadcza, że ustawodawstwo tego Państwa ma zastosowanie oraz wskazuje zakres obowiązywania tego ustawodawstwa: jak długo i na jakich warunkach ma ono zastosowanie.

Do poświadczenia mającego zastosowanie, zgodnie z powoływanymi wyżej przepisami, do ustawodawstwa w zakresie zabezpieczenia społecznego stosowane jest „zaświadczenie o ustawodawstwie dotyczącym zabezpieczenia społecznego mającym zastosowanie do osoby uprawnionej”, czyli A1. Poświadcza ono, że pracownik pozostaje objęty ubezpieczeniem społecznym kraju, z którego zostaje delegowany.

Zaświadczenie A1 poświadczane jest przez Terenowe Jednostki Organizacyjne Zakładu Ubezpieczeń Społecznych następującym osobom, które podlegają polskiemu ustawodawstwu w zakresie zabezpieczenia społecznego na mocy przepisów rozporządzenia 883/2004:

• oddelegowany pracownik najemny – art. 12 ust. 1,

• pracownik wykonujący pracę najemną w dwóch lub w kilku państwach członkowskich – art. 13 ust. 1,

• osoba oddelegowana pracująca na własny rachunek – art. 12 ust. 2,

• osoba pracująca na własny rachunek w dwóch lub w kilku państwach członkowskich – art. 13 ust. 2,

• urzędnik służby cywilnej – art. 11 ust. 3 lit. b),

• osoba należąca do personelu kontraktowego – art. 15,

• marynarz – art. 11 ust. 4,

• osoba wykonująca pracę najemną i pracująca na własny rachunek w różnych państwach – art. 13 ust. 3,

• urzędnik służby cywilnej zatrudniony przez jedno państwo i wykonujący pracę najemną/pracę na własny rachunek w jednym lub w kilku innych państwach – art. 13 ust. 4.

Pracodawca wypełnia zaświadczenie A1 w 4 egzemplarzach, osoba prowadząca działalność na własny rachunek w 3 egzemplarzach.

Osoby wyjeżdżające w związku z pracą jako pracownicy delegowani lub wykonujący pracę w dwóch lub więcej państwach członkowskich UE/EFTA, będą mogły otrzymać kartę EKUZ na okres wskazany na dokumencie A1 wystawiony przez ZUS.

Co w sytuacji kiedy nie uzyska się karty EKUZ przed wyjazdem za granicę?

W takiej sytuacji istnieje możliwość uzyskania w NFZ Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego to dokument, który może uzyskać osoba ubezpieczona w kraju, która:

• nie uzyskała przed wyjazdem EKUZ a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych,

• utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie lub zniszczenie),

• osoba zapomniała przed wyjazdem zawnioskować o EKUZ.

W celu uzyskania Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ przez osobę przebywającą na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA niezbędne jest przesłanie podpisanego wniosku o wydanie certyfikatu (https://www.ekuz.nfz.gov.pl/sites/default/files/wnioski/Wniosek_o_Certyfikat_tymczasowo_zastepujacy_EKUZ.pdf ) do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Z wnioskiem o Certyfikat może wystąpić współmałżonek osoby zainteresowanej lub osoba upoważniona. Niezbędne w tym miejscu będzie sporządzenie stosownego upoważnienia, np. dla pracodawcy.

Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ wydawany jest z ograniczoną datą ważności, zazwyczaj na czas udzielenia świadczeń – okres delegowania pracownika. Okres ten uzupełnia się w punkcie 5 wniosku.

Jak uzyskać zwrot kosztów leczenia?

Wysokość kwoty, która ma być zwrócona, każdorazowo określana jest przez odpowiednik NFZ w kraju, w którym miało miejsce leczenie, po takich samych stawkach jakie zwracane są świadczeniodawcy za leczenie osób ubezpieczonych w tym kraju.
Aby uzyskać zwrot kosztów, ubezpieczony składa wypełniony odpowiedni wniosek (https://www.ekuz.nfz.gov.pl/sites/default/files/zwrot_kosztow/Wniosek_o_zwrot_kosztow_leczenia_0.docx) w oddziale wojewódzkim Funduszu (NFZ), właściwym ze względu na miejsce zamieszkania lub zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Wniosek można również złożyć w formie elektronicznej na stronie https://www.ekuz.nfz.gov.pl/zwrot_kosztow_wniosek .
Oddział za każdym razem sprawdza, czy osoba składająca wniosek była ubezpieczona w NFZ lub posiadała prawo do świadczeń zdrowotnych w momencie udzielania jej świadczeń oraz czy do wniosku dołączone zostały wymagane dokumenty. W sytuacji, gdy osoba korzystająca z leczenia nie miała ważnej karty EKUZ lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, należy dołączyć do wniosku oświadczenia o charakterze pobytu (załącznik na końcu tekstu) oraz dokumentów potwierdzających ubezpieczenie na dany okres (zgodnie z wykazem dokumentów niezbędnych do uzyskania EKUZ).

WZÓR OŚWIADCZENIA O CHARAKTERZE POBYTU

Oświadczam, iż w okresie pobytu zagranicą, podczas którego udzielono mi świadczeń zdrowotnych

………………………………………………………………………………………………………………………….*

Oświadczam, iż świadczenia, z których korzystałem podczas pobytu zagranicą miały charakter:

………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….**

Oświadczam ,że znam treść art. 272 Kodeksu Karnego ( Dz. U. 997 r. Nr 88 poz. 553
z późn. zm.) „Kto wyłudza poświadczenie nieprawdy przez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego lub innej osoby upoważnionej do wystawienia dokumentu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

…………………………………….

data, czytelny podpis

*/należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym:

• nie pracowałem w/wpisać kraj UE/EFTA/lub

• pracowałem w/wpisać kraj UE/EFTApisać kraj UE/EFTA/

(w przypadku gdy:

– był Pan/i zatrudniony/a wpisać kraj UE/EFTA, prosimy o przesłanie danych pracodawcy oraz ewentualnie kopii umowy

– prowadził Pan działalność na własny rachunek – wypełnione oświadczenie oraz kopię formularza A1/ E101

– był Pan oddelegowany do pracy wpisać kraj UE/EFTA – prosimy o przesłanie kopii formularza A1/ E101 lub E102 ew. danych teleadresowych ówczesnego pracodawcy.

**/należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym:

• leczenia planowanego

• leczenia w związku z wypadkiem przy pracy

• świadczeń koniecznych (proszę podać okoliczności udzielenia świadczeń)

Czy zwrot kosztów leczenia przysługuje pracodawcy lub innej osobie, która zapłaciła za pacjenta?

W sytuacji, gdy osoba trzecia np. pracodawca, pokryła w całości koszty leczenia ubezpieczonego, przelew przyznanej refundacji może nastąpić na jej konto, należy jednak spełnić poniższe warunki:

– wniosek musi zostać podpisany przez pacjenta lub jego pełnomocnika,
– do wniosku należy dołączyć oświadczenie, z którego musi jasno wynikać, że to osoba trzecia zapłaciła za leczenie i w związku z tym wnosi roszczenie wobec ubezpieczonego, czyli cesję wierzytelności,
– do wniosku należy dołączyć umowę cesji wierzytelności (wg załączonego wzoru),
– z rachunku/faktury musi wprost wynikać, iż dotyczy on kosztów leczenia danego pacjenta.

Jak długo należy czekać na decyzję o zwrocie kosztów?

Czas oczekiwania na zwrot kosztów świadczeń udzielonych w ramach opieki zdrowotnej poza granicami Polski, a na terenie UE, zależy od stopnia skomplikowania danej sprawy. Podstawowym warunkiem szybkiego uzyskania zwrotu jest dołączenie do wniosku wszystkich wymaganych dokumentów.

Oczekiwanie na decyzję NFZ w sprawie zwrotu kosztów nie powinno trwać dłużej niż 30 dni, a jeśli jest dodatkowo przeprowadzane postępowanie wyjaśniające – 60 dni. W wyjątkowych sytuacjach, jeśli oddział wojewódzki NFZ będzie musiał się skontaktować z zagranicznym punktem kontaktowym do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, czas oczekiwania na wydanie decyzji może się wydłużyć nawet do 6 miesięcy.

Pacjent lub wnioskodawca, na którego przeszła cesja wierzytelności, otrzymuje zwrot kosztów w ciągu 7 dni od wydania decyzji NFZ w sprawie zwrotu kosztów leczenia. Otrzymuje on zwrot na konto bankowe lub w formie przekazu pocztowego – w zależności od tego, czy we wniosku podał numer konta wskazując, że na nie ma nastąpić zwrot kosztów.

Maria Krawczyk

dr Mariusz Miąsko

Kancelaria Prawna Viggen sp.j.

Niniejszy dokument podlega ochronie prawnej na mocy ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r., Dz. U. 06.90.631 z późn. zm.).